Hulpvraagformulier | helpsamendemosite.k8s.ikhebpeer.nl

Home
Over ons
Nieuws
Contact
Hulp vragen
Hulpvraagformulier
Locaties
Utrecht

Actief accountWordt geladen...

Zoek gebruiker

Deze pagina is bedoeld om hulp te vragen voor jezelf of iemand anders als je geen netwerk of financiële middelen hebt. Je kunt kiezen uit verschillende soorten hulp, zoals praktisch, sociaal, vervoer of financieel.

Het formulier bestaat uit drie stappen:

Stap 1: Je geeft aan voor wie je hulp vraagt, welke soort en categorie hulp je nodig hebt, vult de aanvullende vragen in en eventuele aanvullende opmerkingen.
Stap 2: Je vult je contactgegevens in, zoals je naam, adres, telefoonnummer en e-mailadres. Zo kan de vrijwilligersorganisatie die jouw hulpvraag ontvangt met jou in contact komen.
Stap 3: In deze stap combineren we de gegevens uit stap 1 (dus niet je persoonsgegevens) tot een hulpvraagomschrijving die je eventueel nog kunt aanpassen.
Jij krijgt ook te zien welke vrijwilligersorganisatie(s) bij jouw aanvraag passen.

Stap 1/ 3

Stap 2/ 3

Stap 3/ 3

Stap 2/ 2

Hulp vragen

Je geeft aan voor wie je hulp vraagt, welke soort en categorie hulp je nodig hebt, vult de aanvullende vragen in en eventuele aanvullende opmerkingen

Ik vraag hulp voor *

mezelf

iemand anders

Ik kan deze hulp niet krijgen van familie, vrienden of buren en beschik niet over voldoende geld om het te betalen. *

Welke hulpcategorie past het best bij uw vraag?

Op basis van uw vraag wordt een passende hulporganisatie voorgesteld en ingeschakeld.

Selecteer de soort hulp die er nodig is *

Selecteer de hulpcategorie * ?

Op basis van uw vraag wordt een passende hulporganisatie voorgesteld en ingeschakeld.

Uw gegevens (contactpersoon)

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Telefoonnummer *

E-mailadres

Gegevens hulpvrager

Je vult je contactgegevens in, zoals je naam, adres, telefoonnummer en e-mailadres. Zo kan de vrijwilligersorganisatie die jouw hulpvraag ontvangt met jou in contact komen.

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Adresgegevens

Postcode *

Huisnummer *

Telefoonnummer *

E-mailadres

Welke hulp heeft u nodig? *

Krijgt u ook professionele hulp? *

Is er sprake van schulden? *

Wat moet er opgeruimd/geordend worden? *

Om welke hoeveelheid gaat het?

Kan het in de afvalbak of zorgt u voor het afvoeren? *

Wat en hoeveel moet er ingepakt worden?

Zijn er dozen aanwezig? *

Is er een uiterste datum waarop het ingepakt moet zijn?

Mogen de boodschappen voor u gedaan worden? *

Om hoeveel boodschappen gaat het?

Hoe moet er betaald worden? *

Hoe lang verwacht u hulp nodig te hebben? *

Hoe vaak heeft u deze hulp nodig? *

Om hoeveel muren gaat het?

Is het eventuele oude behang al verwijderd? *

Kunnen de muren van tevoren worden vrijgemaakt? *

Is het behang al aanwezig? *

Om wat voor soort behang gaat het? *

Is er een behangtafel aanwezig of kan deze geregeld worden? *

Kunt u zelf meehelpen? *

Om hoeveel meubels gaat het? *

Om wat voor meubel(s) gaat het?

Van welke winkel komen de meubels?

Zit er een beschrijving bij? *

Afmetingen?

Is het te schilderen oppervlak verfklaar? *

Kan het te schilderen oppervlak vrij worden gemaakt om te schilderen? *

Wat moet er geschilderd worden?

Zijn de verf en het gereedschap om het aan te brengen aanwezig? *

Om hoeveel ruimtes gaat het? *

Om wat voor vloer gaat het? *

Is de vloer al in huis? *

Is de ruimte leeg? *

Wat moet er gedaan worden? * ?

Let op, het mag alleen om eenvoudige klusjes gaan zoals het aansluiten van lampen.

Wat en hoeveel moet er worden opgehangen? *

Wat moet er gedaan worden? * ?

Let op, het mag alleen om eenvoudige klusjes gaan zoals bijvoorbeeld een lekkende kraan repareren.

Wat moet er in de tuin gebeuren? *

Hoeveel m2 is de tuin?

Is het benodigde gereedschap aanwezig? *

Wat en hoeveel moet er getild worden? *

Woont u gelijkvloers of op een flat? Bij flat; is er een lift aanwezig?

Is eventueel benodigd vervoer geregeld? *

Om wat voor apparaat gaat het?

Welk merk?

Wat gaat er mis of is er kapot?

Wat moet er schoongemaakt worden? *

Heeft u (al) huishoudelijke hulp (bij de gemeente aangevraagd)? *

Heeft u de benodigde schoonmaakmiddelen in huis? *

Waarom is deze hulp nodig? *

Wat voor soort (ras) hond is het? *

Is de hond gewend aan vreemden? *

Hoe vaak is deze hulp nodig? *

Hoe vaak zou u bezoek willen? * ?

De frequentie van het bezoek zal afhankelijk van de mogelijkheden van de vrijwilliger(sorganisatie).

Hoe vaak wilt u eropuit? * ?

De frequentie van de daadwerkelijke hulp is afhankelijk van de mogelijkheden van de vrijwilliger(sorganisatie).

Worden eventuele kosten voor de hulpbieder vergoed? *

Op wie moet er worden opgepast? *

Heeft u ondersteuning nodig? *

Betreft het hulp bij de Nederlandse taal? *

Om welk soort taalondersteuning gaat het? *

Waarvoor of waarbij zoekt u coaching? *

Kunt u aangeven waarom u telefonisch contact zou willen? *

Hoe vaak zou u telefonisch contact willen? *

Kunt u zelfstandig lopen? *

Wilt u dat de hulpbieder bij de afspraak aanwezig is? *

Waar moet u naar toe?

Wanneer en hoe laat?

Met welke auto? *

Kunt u de eventuele benzinekosten van de vrijwilliger vergoeden? * ?

De meeste vrijwilligersorganisaties gaan uit van een benzinekostenvergoeding voor de vrijwilliger van 21 cent per km.

Is het vervoer geregeld? Zo niet, kies dan vervoer naar ziekenhuis/arts/tandarts *

Kan de vrijwilliger kosteloos meereizen? *

Gaat het om de heen en/of terugreis? *

Kunt u zelfstandig lopen? *

Wilt u dat de hulpbieder bij de afspraak aanwezig is? *

Waar moet u naar toe?

Wanneer en hoe laat?

Op welke dag en tijd kan het voedselpakket opgehaald worden?

Is er een kaart nodig om het pakket op te halen? *

Hoeveel tassen/dozen betreft het?

Wat is het adres van de voedselbank?

Kunt u zelf meehelpen? *

Welke hulp heeft u nodig? *

Onderwerp van uw hulpvraag *

Welke hulp heeft u nodig? *

Voor welk doel is materiële hulp nodig *

Voor welke school/opleiding wordt begeleiding gevraagd *

Voor welk(e) vak(ken) wordt begeleiding gevraagd *

Bijzonderheden (bv. slechthorend of slecht ter been)

Ik maak gebruik van een opvouwbare rolstoel

Ik maak gebruik van een rollator

Ik heb een hulphond die mij moet vergezellen

Wat is het benodigde bedrag *

Bewoningssituatie *

Voorkeur vorm *

Eerder advies ontvangen? *

Nee

Gewenste duur *

Aantal volwassenen dat onderdak zoekt *

Aantal kinderen (tot 18j) dat onderdak zoekt *

Urgentie *

Zeer urgent

Urgent (binnen een week)

Anders

Locatie *

Frequentie

Taal

Doel van het contact * ?

Bijvoorbeeld: gewoon een gesprek, samen een activiteit doen of ergens heen gaan of de Nederlandse taal oefenen, etc.

Hoe vaak? *

Gewenste vorm *

Type Hulp *

Te bespreken onderwerpen * ?

Bijv. inkomsten/uitgavenoverzicht, rondkomen/begroting, toeeslagen/controle, energied0 en woonlasten, verzekeringen, betalingsregelingen

Indicatie aantal schuldeisers *

Is er spraken van urgente risico's? * ?

Bijvoorbeeld: huisuitzetting, afsluiting energie/water, loon/bankbeslaglegging, dagvaarding

Leeftijd kinderen *

Dagen/dagdelen *

Bent u huurder of eigenaar van de woning *

Huurder

Eigenaar

Indicatie maandinkomen *

TESTRUBRIEK * ?

OPTIONELE BESCHRIJVING

Optie1

Optie2

Onbekend

Aanvullende informatie:

Waarom is deze hulp nodig en lukt het u zelf niet?

Toelichting *

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Voer het geboortejaar in (jjjj) *

Samenstelling huishouden *

* = Verplicht veld

Terug

Ga verder

We staan je graag te woord

Bel ons

Wij zijn er voor jou als het alleen even niet lukt, maar samen wel.

Over ons

Contact

Hulp aanvragen

Hulp vragen
Hulpvraagformulier

Hulp bieden

Locaties
Utrecht