Hulpvraagformulier | helpsamendemosite.k8s.ikhebpeer.nl

Stap 1/ 3

Stap 2/ 3

Stap 3/ 3

Stap 2/ 2

Hulp vragen

Je geeft aan voor wie je hulp vraagt, welke soort en categorie hulp je nodig hebt, vult de aanvullende vragen in en eventuele aanvullende opmerkingen

Ik vraag hulp voor *

mezelf

iemand anders

Ik geef hiermee aan deze hulpvraag niet georganiseerd te krijgen door gebrek aan netwerk en/of financiële middelen. *

Welke hulpcategorie past het best bij je vraag?

Op basis van je vraag wordt een passende hulporganisatie voorgesteld en ingeschakeld.

Selecteer de soort hulp die er nodig is *

Selecteer de hulpcategorie * ?

Op basis van uw vraag wordt een passende hulporganisatie voorgesteld en ingeschakeld.

Je gegevens (contactpersoon)

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Telefoonnummer *

E-mailadres

Gegevens hulpvrager

Je vult je contactgegevens in, zoals je naam, adres, telefoonnummer en e-mailadres. Zo kan de vrijwilligersorganisatie die jouw hulpvraag ontvangt met jou in contact komen.

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Adresgegevens

Postcode *

Huisnummer *

Telefoonnummer *

E-mailadres

Volgende stap

Door te klikken op 'volgende stap' maak je de hulpaanvraag bij ons bekend. We helpen je in de volgende stap met een omschrijving van de hulpvraag en je ziet de mogelijk passende organisaties.

Welke hulp heb je nodig? *

Krijg je ook professionele hulp? *

Is er sprake van schulden? *

Wat moet er opgeruimd/geordend worden? *

Om welke hoeveelheid gaat het?

Kan het in de afvalbak of zorg je zelf voor het afvoeren? *

Wat en hoeveel moet er ingepakt worden?

Zijn er dozen aanwezig? *

Is er een uiterste datum waarop het ingepakt moet zijn?

Mogen de boodschappen voor je gedaan worden? *

Om hoeveel boodschappen gaat het?

Hoe moet er betaald worden? *

Hoe lang verwacht je hulp nodig te hebben? *

Hoe vaak heb je deze hulp nodig? *

Om hoeveel muren gaat het?

Is het eventuele oude behang al verwijderd? *

Kunnen de muren van tevoren worden vrijgemaakt? *

Is het behang al aanwezig? *

Om wat voor soort behang gaat het? *

Is er een behangtafel aanwezig of kan deze geregeld worden? *

Kun je zelf meehelpen? *

Om hoeveel meubels gaat het? *

Om wat voor meubel(s) gaat het?

Van welke winkel komen de meubels?

Zit er een beschrijving bij? *

Om hoeveel muren/plafonds gaat het?

Is het te schilderen oppervlak verfklaar? *

Kan het te schilderen oppervlak vrij worden gemaakt om te schilderen? *

Wat moet er geschilderd worden? *

Zijn de verf en het gereedschap om het aan te brengen aanwezig? *

Om hoeveel ruimtes gaat het? *

Om wat voor vloer gaat het? *

Is de vloer al in huis? *

Is de ruimte leeg? *

Wat moet er gedaan worden? * ?

Let op, het mag alleen om eenvoudige klusjes gaan zoals het aansluiten van lampen.

Wat en hoeveel moet er worden opgehangen? *

Wat moet er gedaan worden? * ?

Let op, het mag alleen om eenvoudige klusjes gaan zoals bijvoorbeeld een lekkende kraan repareren.

Wat moet er in de tuin gebeuren? *

Hoeveel m2 is de tuin?

Is het benodigde gereedschap aanwezig? *

Wat en hoeveel moet er getild worden? *

Woon je gelijkvloers of op een flat? Bij flat: is er een lift aanwezig?

Is eventueel benodigd vervoer geregeld? *

Wat moet er schoongemaakt worden? *

Heb je (al) huishoudelijke hulp (bij de gemeente aangevraagd)? *

Heb je de benodigde schoonmaakmiddelen in huis? *

Waarom is deze hulp nodig? *

Wat voor soort (ras) hond is het? *

Is de hond gewend aan vreemden? *

Hoe vaak is deze hulp nodig? *

Hoe vaak zou je bezoek willen? * ?

De frequentie van het bezoek zal afhankelijk van de mogelijkheden van de vrijwilliger(sorganisatie).

Hoe vaak wil je eropuit? * ?

De frequentie van de daadwerkelijke hulp is afhankelijk van de mogelijkheden van de vrijwilliger(sorganisatie).

Worden eventuele kosten voor de hulpbieder vergoed? *

Op wie moet er worden opgepast? *

Heb je ondersteuning nodig? *

Betreft het hulp bij de Nederlandse taal? *

Om welk soort taalondersteuning gaat het? *

Waarvoor of waarbij zoek je coaching? *

Kun je aangeven waarom je telefonisch contact zou willen? *

Hoe vaak zou je telefonisch contact willen? *

Om welk schoolniveau gaat het?

Voor welk(e) vak(ken) wordt er ondersteuning gezocht?

Kun je zelfstandig lopen? *

Wil je dat de hulpbieder bij de afspraak aanwezig is? *

Waar moet je naar toe?

Wanneer en hoe laat?

Met welke auto? *

Kun je de eventuele benzine- en parkeerkosten van de vrijwilliger vergoeden? *

Is het vervoer geregeld? Zo niet, kies dan vervoer naar ziekenhuis/arts/tandarts *

Kan de vrijwilliger kosteloos meereizen? *

Gaat het om de heen en/of terugreis? *

Kun je zelfstandig lopen? *

Wil je dat de hulpbieder bij de afspraak aanwezig is? *

Waar moet je naar toe?

Wanneer en hoe laat?

Op welke dag en tijd kan het voedselpakket opgehaald worden?

Is er een kaart nodig om het pakket op te halen? *

Hoeveel tassen/dozen betreft het?

Wat is het adres van de voedselbank?

Kun je zelf meehelpen? *

Voor welke school/opleiding wordt begeleiding gevraagd? *

Voor welk(e) vak(ken) wordt begeleiding gevraagd? *

Voor welk doel is materiële hulp nodig *

Wat is het benodigde bedrag?

Welke andere praktische hulp heb je nodig? *

Welke andere sociale hulp heb je nodig? *

Welke andere vervoershulp heb je nodig? *

Welke andere financiële hulp heb je nodig? *

Wat zou een netwerk van buurtgenoten voor je kunnen betekenen? *

Wat wil je tijdens de bezoeken graag doen? *

Zijn er specifieke dingen waarbij je hulp van mensen uit je buurt zou kunnen gebruiken?

Wat voor hulp is er nodig? *

Om wat voor apparaat gaat het? *

Toelichting * ?

Waarom is deze hulp nodig en lukt het u zelf niet?

Aanvullende informatie:

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Voer het geboortejaar in (jjjj) *

Samenstelling huishouden *

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en privacyverklaring *

* = Verplicht veld

Terug

Ga verder

Hulp vragen

Welke hulpcategorie past het best bij je vraag?

Je gegevens (contactpersoon)

Gegevens hulpvrager

Adresgegevens

Volgende stap

Aanvullende informatie:

We staan je graag te woord

Over ons

Hulp aanvragen

Hulp bieden